با توجه به حوادث و اتفاقاتی که ممکن است در محیط کار یا خارج از محیط کار برای بیمه شدگان تامین اجتماعی رخ دهد و این افراد توان کاری خود را از دست بدهند. قانون گذار کمیسیونی را جهت بررسی این مورد و سایر موارد پیش بینی شده در قوانین کمیسیون پزشکی ایجاد کرده است. زمانی که افراد بنا به هردلیلی گذرشان به کمیسیون پزشکی می افتد این سوال در ذهنشان تداعی می شود که کمیسیون پزشکی چیست؟  کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی یا همان شورای پزشکی تامین اجتماعی یکی از از مراجع اختصاصی رسیدگی کننده در قانون تامین اجتماعی می باشد که در راستای بررسی وضعیت پزشکی بیمه شدگان تامین اجتماعی ایجاد گردیده است.

هدف از تشکیل کمیسیون های پزشکی سازمان بیمه تامین اجتماعی

قانونگذار در ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی، هدف از تشکیل کمیسیون های پزشکی را تعیین از کارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها بیان کرده است.

وظایف کمیسیون های پزشکی سازمان تامین اجتماعی

• مهم ترین وظایف کمیسیون تامین اجتماعی عبارتند از:
  • تعیین فرسایش جسمی و روحی بیمه شدگان شاغل در کارهای سخت و زیان آور
  • اظهار نظر صریح و قانونی در خصوص نوع کار، محل کار، میزان ساعات کار و ادامه درمان بیمه شدگان
  • بررسی استراحتهای پزشکی ایام بیماری بیمه شدگانی که از طرف شوراهای پزشکی ارجاع شده اند.
  • بررسی وضعیت ادامه اشتغال بیمه شدگانی که بواسطه شغل در معرض ابتلا به بیماری یا حادثه ناشی از کار می باشند. بخاطر همین وظیفه کمیسیون مزبور در محاوره به نام کمیسیون پزشکی از کار افتادگی تامین اجتماعی شناخته می شود.
  • بررسی وضعیت ادامه اشتغال بیمه شدگانی که بعلت بیماری ویا حوادث ناشی ازکار نیازمند ارجاع به کار سبک می باشند.
  • بررسی اروتز و پروتز بیمه شدگانی که دچار حادثه ناشی از کار شده و بهای وسایل کمک پزشکی تجویز شده بیش ازیک میلیون ریال باشد یا اینکه بعلت عدم پیش بینی وسایل مذکور در دستورالعمل های سازمان نیاز به مشابه سازی(همسان سازی) دارد.
  • بررسی صعب العلاج بودن بیماری کارکنان سازمان و همچنین استراحتهای پزشکی بیش از ۳۰ روز همکاران سازمانی
  • بررسی وضعیت مستمری بگیران از کار افتاده کلی یا جزئی به دلیل تغییر درجه از کار افتادگی طبق ماده ۹۳ قانون تـأمین اجتمـاعی
  • بررسی وضعیت سلامتی و از کار افتادگی اولیه متقاضیان استفاده از بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد، اختیاری، رانندگان، بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو و سایر بیمه های خاص
  • بررسی میزان از کارافتادگی بیمه شدگان تبعی (پدر،مادر،همسرو…) به منظور استفاده از خدمات درمانی سازمان بدون در نظر گرفتن شرایط سنی مقرر در ماده ۵۸ قانون تامین اجتماعی (در خصوص افراد خانواده بیمه شده که از خدمات مقرر در قانون استفاده میکنند)

تشکیلات کمیسیون های پزشکی

کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدیدنظر در سازمان بیمه تامین اجتماعی

کمیسیون های پزشکی سازمان تامین اجتماعی دارای شعب بدوی و شعب تجدیدنظر میباشند، کمیسیون های مزبور متشکل از ۶ عضو هستند. اعضای کمیسیون های مزبور را افراد زیر تشکیل میدهند:

• یک نفر پزشک متخصص به عنوان رئیس کمیسیون
• یک نفر متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت
• یک نفر متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو مرتبط
• یک نفر مشاور فنی و بیمه
• یک نفر مشاور طب کار ، بهداشت حرفه ای
• یک نفر به عنوان دبیر (منشی)

لازم به ذکر است، اعضا در کمیسیون بدوی و کمیسیون تجدیدنظر تامین اجتماعی به یک شکل هستند. اما پزشکان نام برده درمرحله بدوی تا زمانی که عضویت کمیسیونهای بدوی را دارند، نمیتوانند به عضویت کمیسیونهای تجدیدنظر هم دربیایند و این نکته را قانون گذار در تبصره ۱ ماده ۴ آئین نامه کمیسیون  های پزشکی بیان کرده است.

ممکن است در برخی از شهرستان ها، متخصص طب کار وجود نداشته باشد، در این صورت استفاده ازکارشناس بهداشت حرفه ای در این شهرستان ها بلامانع است.

نکته مهم دیگر این است که قانونگذار برای هریک از اعضای کمیسیون پزشکی با شرایط فوق عضو علی البدل هم قرار داده است که در صورت نبودن اعضای اصلی از آن ها بتوان استفاده کرد.

جلسات کمیسیون های پزشکی با حضور همگی افراد فوق رسمیت پیدا می کند. اما جهت صدور رای کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی ، موافقت همه اعضا نیاز نیست. چرا که در رای گیری نظر منشی، متخصص طب کار و مشاور فنی بیمه لحاظ نمیشود.

مرحله بدوی کمیسیون های پزشکی، اولین مرحله بررسی اسناد و مدارک پزشکی است که با حضور اعضای فوق تشکیل میشود. در نهایت  این رسیدگی به صدور رای می انجامد. جواب کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی که از مراجع بدوی صادر می شود، چنانچه در مهلت ۱ ماهه مورد اعتراض قرار نگیرد قطعی میشود و دیگر قابلیت تجدید نظر ندارد.

مرحله تجدید نظر کمیسیون های پزشکی، مرحله ای است که چنانچه فردی به رای معترض باشد می تواند در مهلت مقرر اعتراض خود را در این کمیسیون عنوان کند. در این صورت به اعتراض چنین فردی در کمیسیون تجدیدنظر رسیدگی می شود. آراء کمیسیون تجدیدنظر قطعی می باشد و مهلتی جهت تجدیدنظر مجدد داده نمیشود.

مراحل کمیسیون پزشکی

رسیدگی در کمیسیون های پزشکی دارای مراحلی است.

مرحله اول: بایستی پرونده پزشکی بیمه شده مورد بررسی قرار بگیرد. پرونده پزشکی بیمه شده شامل کلیه مدارک کلینیکی، نظریه پزشک فعلی، آزمایشات، مدت درمان و مدت بیماری است و در کل هر آنچه درباره یک بیماری نیاز است که در یک پرونده قید شود را در بر میگیرد. در این صورت با انعکاس علت ارجاع پرونده به کمیسیون بدوی به وسیله دبیرکمیسیون در دستور کار قرار داده می شود.

مرحله دوم: پس از تاریخ تشکیل کمیسیون ها جهت حضور فرد بیمه شده به او اعلام می گردد تا درموعد مقرر حضور پیدا کند. این مورد در قانون پیش بینی شده است .

مرحله سوم: هنگامی که جلسه کمیسیون پزشکی تشکیل شود، مدارک و اسناد مورد بررسی قرار می گیرد و با توجه به اسناد و مدارک، کمیسیون بدوی نظرخود را اعلام میکند و رای صادر می نماید.

رای کمیسیون بدوی درمهلتی یک ماهه قابل تجدیدنظر است. مگر اینکه رای کمیسیون پزشکی جهت ادامه درمان صادر شده باشد که در این صورت قابل تجدیدنظر نیست.

مرحله چهارم: درغیر از مورد فوق الذکر، اعتراض به رای کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی ممکن است و باید اسناد و مدارک لازم از طرف شعبه تامین اجتماعی به کمیسیون های تجدیدنظر ارسال گردد تا کمیسیون تجدیدنظر بتواند پرونده را بررسی کرده و نظر خود را اعلام نماید. رای مراجع تجدیدنظر قطعی است.

اگرچه رای کمیسیونهای پزشکی تجدیدنظر قطعی است اما با استناد به بند ۲ از قسمت الف ماده ۱۰ قانون تشکیلات و آئین دادرسی دیوان عدالت اداری این مرجع رسیدگی شکلی به آراء شبه قضایی می نماید.

ذکر یک نکته مهم: طبق آخرین رای ازدیوان عدالت اداری چنین بیان میشود،که صلاحیت کمیسیونهای مزبوردر رسیدگی فنی و تخصصی در باب بیماری و نوع آن می باشد.

کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی

تصمیمات کمیسیون در خصوص حوادث ناشی از کار

نظر کمسیون پزشکی در خصوص حوادث ناشی از کار در سه حالت خواهد بود:

• از کار افتادگی کلی

نظر کمیسیون پزشکی زمانی بر از کار افتادگی کلی خواهد بود که متقاضی با کاهش قدرت کار ۶۶ درصد و بیشتر از آن مواجه شده باشد. در این حالت شخص مستحق دریافت مستمری به میزان یک سی ام مزد ماهیانه ضرب در سنوات پرداخت بیمه خواهد بود.

• از کار افتادگی جزئی

زمانی که کاهش قدرت کار شخص از ۳۳ تا ۶۶ درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد کمیسیون رای به از کار افتادگی جزئی می دهد. در این حالت مستمری که به متقاضی تعلق می گیرد بدین نحو محاسبه می شود:

میزان مستمری استحقاقی در صورتی که به طورکلی از کار افتاده باشد ضرب در درصد از کار افتادگی که میزان آن را کمیسیون تعیین می نماید.

• غرامت نقص مقطوع

در صورتی که شخص از کار افتاده اعم از جزئی و کلی تلقی نشود ولی با کاهش قدرت کار از ۱۰ تا ۳۳ درصد و به علت حادثه ناشی از کار مواجه باشد می تواند غرامت نقص دریافت نماید.

سایت کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی

برای درخواست کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی و نوبت دهی کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی باید اقدامات لازم را با  مراجعه به سایت کمیسیون پزشکی انجام داد. پس از تشکیل پرونده کمیسیون پزشکی برای بیماری یا هر مسئله دیگر متقاضی باید منتظر اعلام وقت از سوی دبیرخانه کمیسیون باشد مدت زمان کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی برای تعیین وقت و صدور رای بسته به میزان پرونده های مطرح در کمیسیون متفاوت بوده و بازه زمانی خاصی ندارد.

همچنین لازم به ذکر است برای مشاهده رای کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی باید به سایت فوق مراجعه نمود. البته زمانی که کمیسیون با درخواست شخص موافقت می نماید راسا یک نسخه از رای کمیسیون را به شعبه بیمه تامین اجتماعی ارسال می کند و از آن جا نیز فیزیک رای به متقاضی ابلاغ می گردد.

با راه اندازی سایت مذکور تقریبا امکان ارائه تمام خدمات بیمه تامین اجتماعی به صورت غیر حضوری مقدور گشته است.

با کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدیدنظر و ساز و کارهای آنان تا حدی آشنا شدید. اما ممکن است هنوز هم در ذهنتان سوالات بی شماری بی پاسخ مانده باشد. و یا اینکه ممکن است در خلال رسیدگی به پرونده خود با مشکلاتی روبه روشده اید که نیازمند مشاوره تخصصی دراین زمینه می باشید.گروه وکلای دفتر حقوقی بین المللی دادپویان حامی با بیش از۱۰سال سابقه کاری موفق و دارا بودن کادر متخصص در زمینه دعاوی تامین اجتماعی، با تمام توان وتجربه خود در پاسخگویی به سوالات شما عزیزان به صورت تلفنی یا حضوری آماده است. جهت اخذ مشاوره با متخصص دعاوی تامین اجتماعی با ما در تماس باشید…

نمونه رای کمیسیون پزشکی

نمونه رای کمیسیون پزشکی