حوادث ناشی از کار و نقش بیمه تامین اجتماعی در جبران این حوادث چیست؟

بیمه حوادث ناشی از کار از موارد صریح قانون تامین اجتماعی است.به طوریکه قانونگذار درماده ۶۰ قانون تامین اجتماعی حوادث ناشی از کار را تعریف کرده است.

نقش بیمه در جبران خسارت حوادث ناشی از کار

تعریف قانونگذار در قانون تامین اجتماعی ، به صراحت میتواند بین حوادث ناشی از کار ودیگر حوادث تمیز دهد.

اما سوالات بیشماری در این باب به ذهن خطور میکند.از جمله اینکه:

• چه کسی مسئولیت چنین حوادثی را بایدبرعهده بگیرد ؟
• حادثه دیده چگونه باید حق خود را اعاده نماید؟
• نحوه رسیدگی به چه شکل باید باشد؟
• بیمه چگونه هزینه ها را متقبل می شود؟

و…..

در این مقاله ضمن تعریف حوادث ناشی ازکار،هر آنچه در این باب لازم به بیان است را شرح میدهیم.

حوادث ناشی ازکار ،حوادثی است که درحین انجام وظیفه یابه سبب آن برای فرد بیمه شده درمحل کارگاه رخ میدهد. البته گاهی حوادث درمحل کارگاه رخ نمیدهد.،بلکه در مکانی خارج از کارگاه به وقوع میپیوندد. اما با وجود خارج از کارگاه بودن حوادث باز هم به سبب انجام وظیفه است. مانند مواردی که کارگربرای ماموریت به محلی خارج ازکارگاه اعزام میشود ودرحین ماموریت و به سبب آن درگیرحادثه میگردد.

 نکته قابل توجه دیگر اینکه چنانچه در اوقاتی که کارگر ازمنزل به محل کارعزیمت میکند ویا زمان برگشت او به خانه درگیر حادثه ای شود،حادثه مزبور جزحوادث ناشی ازکارمحسوب میشود. چراکه کارگر فاصله خانه تاکارگاه و یا گارگاه تا خانه را جهت انجام کار موظفی خود طی میکند. اما درصورتیکه شرط مزبور نباشد،یعنی کارگر برای مثال در زمان مرخصی و بدون اینکه درمحل کارگاه کاری داشته باشد،در فاصله خانه تا گارگاه درگیر حادثه ای شود،دیگر این مورد را نمیتوان حادثه ناشی از کارقلمدادکرد.

مورد دیگری که قانونگذارلحاظ کرده است،درمواقعی است که کارگران یک کارگاه دچار حوادثی میشوندکه نیاز به مساعدت سایرکارگران وجود دارد.دراین صورتچنانچه کارگرانی جهت مساعدت به این افراد اقدام نمایند،ودرزمان اقدامات خود،دچارحادثه ای شوند،این حادثه نیزجزء حوادث ناشی ازکارمیباشد.

مسئولیت کیفری حوادث ناشی از کار

حوادث ناشی از کار نیازمند بررسی های تخصصی بازرسان و کارشناسان رسمی دادگستری است. در نهایت با رای مرجع قضایی مقصر یا مقصرین حادثه تعیین می شوند.

قانونگذار درماده ۹۵ قانون کار بیان کرده است که مسئولیت رعایت ضوابط فنی و بهداشتی کار بر عهده کارفرماست. ودرصورتیکه رعایت احتیاط لازم  را نکند ودراین بین حادثه ای رخ دهد،کارفرمایا نماینده اودرصورت عدم رعایت مقررات موردنیاز مقصرشناخته میشوند. دراین مواقع کارفرمایانماینده قانونی او حسب مورد مسئولیت کیفری و مدنی را بایستی تحمل کنند.

کارفرما در چنین مواقعی علاوه بر دیه و جریمه هایی که باید پرداخت کند به پرداخت  خسارت به صندوق تامین اجتماعی هم محکوم میگردد. مشخص است که هزینه مزبور جهت برقراری مستمری و یا غرامت نقص عضو میباشد.

همچنین قانونگذار مسئولیت کیفری حبس یاجزای نقدی نیز،برای کارفرمای متخلف ازقانون کار ودرصورت عدم رعایت ضوابط قانونی لحاظ کرده است. چنانچه تخلفات انجام شده توسط کارفرما جنبه عمومی هم داشته باشد که از آن جهت هم قابل رسیدگی میباشد.

سوال. چنانچه حادثه ای درکارگاهی رخ دهد که ناشی از تقصیر کارفرما شناخته شود وکارفرما محکوم به پرداخت دیه گردد.آیا با پرداخت دیه کارگر از مسئولیت مبری میشود؟

پاسخ منفی است.کارفرما با پرداخت دیه کارگری که برای مثال فوت شده یا نقص عضو پیدا کرده ،از مسئولیت مبری نمیشود.دادگاه مکلف میباشد،علاوه بر مجازات های مندرج در قانون کارنسبت به این موارد طبق قانون رسیدگی را ادامه دهد.

نحوه درخواست جهت بررسی حوادث ناشی از کار

چنانچه حادثه ای رخ دهد وحادثه دیده ، حادثه مزبور را ناشی ازتقصیرکارفرما بداند،جهت احقاق حق خود میتواند اقدام کند. البته بسیاری از افراد به دلیل عدم اگاهی از این حق ،آنرا نادیده گرفته و از آن میگذرند. درحالیکه میتوانند از کارفرما و مقصرین شکایت مطرح نمایند.

۱)اولین گام جهت اقدام،مراجعه حادثه دیده ویا اولیای دم وی به مراجع قضایی وانتظامی جهت طرح شکوائیه یادادخواست میباشد.

۲)پس از تقدیم شکوائیه یا دادخواست ،بایستی  دادخواست یا شکواییه مذکور توسط مقام قضایی و انتظامی بررسی گردد.

۳)پس از بررسی،حادثه دیده بایدبه کلانتری به جهت تشکیل پرونده وگرفتن نظریه ازاداره کارو تامین اجتماعی وپزشکی قانونی مراجعه کند.

۴)در این مرحله حادثه دیده به واحد بازرسی اداره کار استان یا شهرستان مراجعه میکند. ونامه کلانتری راجهت مطالعه پرونده و بررسی صحنه حادثه و ثبت اظهارات شهودبه منظور تهیه گزارش حادثه به بازرس کار ارائه میدهد .تا وی بررسی های لازم را انجام دهدبررسی کند.

۵)سپس نوبت به تحویل گزارش حادثه ازطرف اداره کل کار استان یا شهرستان به کلانتری میرسد.تا از آنجا به مرجع قضایی برای ابلاغ نظریه بازرس کار به اصحاب پرونده و صدور رای ارجاع گردد.

۶)در نهایت اداره کار امور اجتماعی استان یا اداره شهرستان گزارش حادثه را تحویل کلانتری میدهد. این امر بدین جهت است تا ابلاغ نظریه بازرس کار به اصحاب دعوا و صدور رای به مرجع قضایی صورت گیرد.

وظیفه کارفرما در صورت وقوع حوادث شغلی

وظایف کارفرما در این بین به دو دسته تقسیم می شود.

اولا نخست به استناد ماده ۶۵ قانون تامین اجتماعی که مقرر می دارد :

“کارفرما مکلف است اقدامات لازم اولیه را برای جلوگیری از تشدید وضع حادثه دیده به عمل آورد و مراتب را ظرف ۳ روز اداری کتبا به اطلاع سازمان برساند… “

و وظیفه دیگری را که قانون برای کارفرما لحاظ کرده است در تبصره ۱ ماده ۹۵ قانون کار چنین بیان شده است: “کارفرما یا مسئولان واحدهای موضوع ماده ۸۵ این قانون موظفند کلیه حوادث ناشی از کار را در دفتر ویژه ای که فرم آن از طریق وزارت کار و امور اجتماعی اعلام می گردد ثبت و مراتب را سریعا به صورت کتبی به اطلاع اداره کار و امور اجتماعی محل برسانند.”

لازم به ذکر است که گاهی هم حادثه ای درحین انجام وظیفه برای کارگررخ میدهد،که قابل انتساب به کارفرما نیست. همچون موردی که کارفرما تمام احتیاط های لازم را در وسایل کار ازنظر فنی و بهداشتی لحاظ کرده است.آموزش های لازم را هم به کارگر داده است .اما کارگر به دلیل عدم رعایت مقررات مزبور و بی احتیاطی خود دچار حادثه میگردد. در چنین مواقعی کارفرما در قبال حادثه مزبور مسئول نیست.

میزان مستمری از کار افتادگی

از کار افتادگی در قانون تامین اجتماعی به دو دسته از کارافتادگی کلی و جزئی تقسیم شده است. هرکدام از آن ها در بندهای ۱۳و ۱۴ ماده ۲ قانون تامین اجتماعی تعریف شده اند.

بند ۱۳ ماده ۲ قانون مزبور درتعریف از کار افتادگی کلی بیان میکند:

“…… عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد.”

و در بند ۱۴ همین قانون از کارافتادگی جزئی را تعریف کرده است :

“از کار افتادگی جزئی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.”

لازم به ذکر است که همه بیمه شدگان تامین اجتماعی اعم ازاجباری یا اختیاری مشمول بیمه تامین اجتماعی ازکارافتادگی قرارمیگیرند. با این تفاوت که درمورد اشخاص دارای بیمه نامه های اختیاری، از کارافتادگی ناشی از کار منتفی است. درمورد این افراد همه از کارافتادگی ها غیر کاری می باشد.

چنانچه از کارافتادگی ناشی از کار منتفی باشد مستمری از کارافتادگی جزئی هم جایگاهی ندارد و پیش بینی نشده است.

در این مقاله سعی دربررسی از کارافتادگی کلی و جزئی وشرایط آن و میزان مستمری دریافتی بیمه شده و….میباشد .باماهمراه باشید.

از کار افتادگی کلی :

از کار افتادگی کلی بدین معناست که بیمه شده ،بیشتراز66 درصد، کاهش قدرت کار داشته باشد. البته لازم است برطبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج شناخته شود. این امربدین نحو نیست که پزشک معالجی این تشخیص را مطرح کند و بیمه شده مشمول از کارافتادگی قلمداد شود. بلکه برای شناخت فرد به عنوان از کارافتاده باید مراتبی طی شود.یکی از مواردی که بایستی طی شود،این است که از کارافتادگی بایستی در کمیسیون پزشکی تائید شود.

کمیسیون پزشکی در دو مرحله بدوی و تجدیدنظر به موضوع رسیدگی می کند. در صورتی که رای قطعی از کمیسیون صادر شود بیمه شده به عنوان از کار افتاده شناخته می شود. درچنین مواقعی فرد می تواند از مزایایی که قانون تامین اجتماعی برای این افراد  در نظرگرفته است ،استفاده  نماید.

البته ازکار افتادگی در دو دسته می تواند تقسیم بندی شود.

1)از کار افتادگی ناشی از کار

۲)از کار افتادگی ناشی از غیر کار

مدت پرداخت حق بیمه جهت منتفع شدن از بیمه مستمری از کارافتادگی کلی

آیالازم است،مدت به خصوصی ازپرداخت حق بیمه افراد به سازمان تامین اجتماعی بگذرد،تادرصورت ازکارافتادگی بتوان از مستمری آن استفاده کرد؟

پاسخ برخلاف تصور عموم مردم منفی است. قانونگذار در این مورد نرمش بسیاری به خرج داده است و استفاده ازاین حق را درگیر زمان نکرده است. در این باره ،ماده ۷۲ قانون تامین اجتماعی چنین مقرر داشته است:

 “بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار یا بیماری حرفه ای از کار افتاده کلی شناخته می شود بدون در نظر گرفتن مدت پرداخت حق بیمه استحقاق دریافت مستمری از کار افتادگی کلی ناشی از کار را خواهد داشت.”

میزان مستمری از کار افتادگی کلی

ماده72قانون تامین اجتماعی میزان مستمری ماهانه ازکار افتادگی کلی رایک سی ام حقوق یامزد متوسط بیمه شده تعیین کرده است. سپس این مبلغ  در سنوات پرداخت حق بیمه ضرب می شود.

البته قانون گذار هوشمندانه مورد دیگری را هم پیش بینی کرده است .چراکه ممکن است به دلیل کم بودن سنوات حق بیمه،با این احتساب مبلغ مستمری پرداختی،کمتراز50درصد مزدیاحقوق متوسط بیمه شده گردد. به همین دلیل شرطی را در ماده قرار داده است.بااین شرط،استفاده از روش فوق بایستی مشروط براین باشد که مبلغ به دست آمده از50درصد مزدیاحقوق متوسط بیمه شده کمترنشود. البته ناگفته نماند که نباید از صد در صد هم پیشی بگیرد.

دراین تدبیرسنجیده، قانونگذارتفاوتی بین افرادبیمه شده ای که افرادی راتحت تکفل دارندبابیمه شدگانی که چنین شرایطی راندارد قائل نشده است.

بدین نحو که چنانچه بیمه شده ای که مشمول از کار افتادگی میشود، همسر،فرزند،پدر ومادرخود را تحت تکفل داشته باشد.درصورتیکه، جمع میزان مستمری استحقاقی چنین بیمه شده ای، کمتر از ۶۰ درصد شود.علاوه بر مبلغ استحقاقی ۱۰ درصد دیگر به عنوان کمک مشروط به جمع مستمری اضافه میشود. اما چنانچه از ۶۰ درصد تجاوز کند پرداخت ۱۰ درصد منتفی است.

نکته دیگری که در تبصره ۲ماده فوق الذکر به آن اشاره شده است درمورد مزد یاحقوق متوسط بیمه شده است. چنین مقرر شده است که جمع کل مزدیاحقوق بیمه شده که به ماخذ آن حق بیمه پرداخت نموده است راظرف ۷۲۰ روز (۲ سال) قبل از واقع شدن حادثه ناشی از کاریا شروع بیماری ناشی از حرفه کارگر،که منجر به از کار افتادگی گردیده است را تقسیم بر روزهای کار ضرب در ۳۰ می نماییم تا متوسط مزد بیمه شده معلوم گردد.

۳۰× (روزهای کار ÷ حقوق ۲ سال )

البته لازم به ذکر است که دراین نوع محاسبه هم نباید مستمری کارگر از حداقل مزد کارگر عادی کمتر باشد. چراکه درغیر این صورت سازمان تامین اجتماعی ملزم به اصلاح این میزان مستمری که به شیوه فوق محاسبه گشته است،میشود.

شرایط افراد تحت تکفل از کارافتاده کلی تامین اجتماعی

ممکن است که بیمه شده که مشمول از کارافتادگی میگردد واستحقاق دریافت مستمری بازنشستگی راپیدا میکند،افرادی راتحت تکفل داشته باشد.افراد تحت تکفل میتوانند اعم از پدر و مادر ، فرزند ، همسر بیمه شده،باشند. قانونگذاربرای چنین فردی مزایایی بیشتر از بیمه شده ازکارافتاده ای که چنین افرادی را تحت تکفل ندارد لحاظ کرده است.

چنین فردی چنانچه میزان مستمری استحقاقی اوکمتراز60 درصدبرسد،10درصددیگر،هم سازمان تامین اجتماعی به عنوان کمک مشروط به جمع مستمری اضافه میکند.

اما اگرچه قانونگذاراین مزیت رابرای چنین بیمه شده ای لحاظ کرده است،اما برای افراد تحت تکفل هم شرایطی راقرارداده است. چنانچه افراد مزبور دارای آن ویژگی ها باشند تحت تکفل بیمه شده قرار میگیرند.

۱)چنانچه بیمه شده زن باشد،شوهرش با شرایطی تحت تکفل او محسوب می شود .از جمله اینکه :

*سن شوهر از ۶۰ سال متجاوز باشد.

*به تشخیص کمیسیون پزشکی از کارافتاده کلی تلقی شود و معاش او را همسرش تامین کند.

۲)فرزندان بیمه شده در صورتی تحت تکفل او قرار میگیرند که:

 *پسر تا سن ۲۲ سالگی مگر اینکه اشتغال به تحصیل داشته باشد یا از کار افتاده باشد.

* دختر تا سن ۱۸ سالگی و ادامه آن منوط به ازدواج نکردن اوست.

۳)پدر ومادرفرد بیمه شده در صورتی تحت تکفل وی قرارمیگیرندکه:

*سن پدر از ۶۰ و مادر از ۵۵ بیشتر باشد.

* به تائید کمیسیون های پزشکی از کارافتاده تلقی شوند و معاش آن ها با بیمه شده باشد.

تغییر وضعیت از کار افتادگی کلی کارگر

گاهی فردی که مشمول ازکارافتادگی کلی بوده است ومستمری از کارافتادگی دریافت میکند وضعیت وی تغییر میکند. درچنین مواردی بسته به نوع وضعیتی که فرد با آن روبه رو میشود مستمری ازکارافتادگی قطع،یاتبدیل ویاکاهش پیدا میکند.

درچه مواردی مستمری ازکارافتادگی قطع،تبدیل ویاکاهش می یابد؟

۱)درصورتی که فرد باردیگر، توانایی کارکردن را بیاید به محض شروع مجددکار مستمری از کارافتادگی وی قطع میگردد.

۲)گاهی میزان از کارافتادگی کاهش پیدا می کند و به ۳۳ درصد تا ۶۶ درصد می رسد. در این صورت مستمری از کارافتادگی کلی به مستمری از کارافتادگی جزئی تبدیل می گردد.

۳)چنانچه میزان ازکارافتادگی به ۱۰تا ۳۳درصدکاهش پیدا کند،در این صورت به بیمه شده غرامت مقطوع نقص عضو داده میشود.

*البته لازم به ذکر است که تشخیص میزان توانایی بیمه شده و کاهش ازکارافتادگی بایستی در کمیسیون پزشکی بررسی شود.این کمیسیون متشکل از دو مرجع بدوی و تجدید نظر است.

از کار افتادگی جزئی

مفهوم ازکار افتادگی جزئی کاهش قدرت کار فرد بیمه شده  میباشد. به صورتی که دیگر قادرنباشد با کارسابق خود و یا کار دیگری تمام درآمدسابق را همچنان نصیب خودکند. قانونگذار کاهش قدرت کار بیمه شده را از 33درصد تا ۶۶ درصد را مشمول ازکارافتادگی جزئی قلمداد کرده است.

تعاریف از کار افتادگی جزئی در بند ۱۴ ماده ۲ قانون تامین اجتماعی و بند ب ماده ۷۰ همین قانون هم آمده است.

شرایط از کار افتادگی جزئی

چنانچه بیمه شده واجد شرایطی باشد می توان او را از کار افتاده جزئی تلقی کرد. در غیر اینصورت امکان چنین امری وجود ندارد .

شرایط لازم برای مشمولان ازکار افتادگی چه مواردی میباشد؟

۱)لازم است که بر طبق نظر پزشک معالج از کارافتادگی غیر قابل علاج باشد .چراکه درصورتیکه امکان بازیابی توان با استراحت و معالجه فراهم باشد مشمول این بحث نیست. دراین مواقع بایستی در مباحث دیگر تامین اجتماعی و با قوانین دیگری رسیدگی شود.

۲)کاهش توان بیمه شده بایستی بین ۳۳ درصد تا ۶۶ درصد باشد. کمتر از این میزان را نمی توان از کار افتاده تلقی کرد. البته لازم به ذکر است که این موردبایدحتمادرکمیسیون پزشکی بررسی شود و نسبت به آن اتخاذ تصمیم شود.

۳)بیمه شده حتما در حوادث ناشی از کار دچار از کارافتادگی جزئی شده باشد. در غیر حوادث کاری نمیتوان بیمه شده را مشمول مقررات از کارافتادگی جزئی قرار داد.

میزان مستمری از کار افتادگی جزئی

قانون گذار در ماده ۷۳ قانون تامین اجتماعی میزان مستمری از کارافتادگی جزئی را پیش بینی کرده است. چنین مقرر داشته است که :

“… میزان مستمری عبارت است از حاصل ضرب درصد از کارافتادگی در مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی که طبق ماده ۷۲ این قانون تعیین می گردد”

                       میزان مستمری از کارافتادگی جزئی = مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی × درصد ازکارافتادگی

در ماده ۷۲ میزان مستمری از کارافتادگی کلی محاسبه شده است که عبارت است از :

                  میزان مستمری از کار افتادگی کلی = سنوات پرداخت حق بیمه × یک سی ام مزد یا حقوق متوسط

ممکن است این سوال به ذهنتان متبادر شود. امری بدیهی است که به طور معمول هزینه های زندگی هرساله افزایش می یابد .بااین وجود اگربناباشدکه بیمه شده ای که مستمری ازکارافتادگی اخذمیکندباهمان میزان سابق امرارمعاش کند مسلمادر دخل وخرج بامشکل مواجه خواهدشد.آیاچنین فردی از حمایت های قانونی برخوردار است؟

 قانونگذار این مورد را پیش بینی کرده است و درماده ۹۶ قانون تامین اجتماعی چنین آورده است :

“سازمان مکلف است میزان کلیه مستمری های بازنشستگی ، از کارافتادگی کلی و مجموع مستمری بازماندگان را در فواصل زمانی که حداکثر از سالی یک بار کمتر نباشد با توجه به افزایش هزینه زندگی با تصویب هیئت وزیران به همان نسبت افزایش دهد.”

تغییر از کارافتادگی جزئی کارگر و اثر آن در میزان مستمری

گاهی پس از مشخص شدن میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی تغییراتی دروضعیت بیمه شده از کارافتاده رخ میدهد.گاهی افاقه پیدا می کند. گاهی وضعیت او رو به وخامت می گذارد .از این رو قانونگذارتدبیری اندیشیده است تامیزان مستمری مشخص شده برای چنین فردی با وضعیت وی تغییر کند .

مستمری مزبور به موجب ماده ۷۳ قانون تامین اجتماعی ۵ سال از تاریخ برقراری آن قابلیت تجدیدنظر دارد . گاهی در نتیجه تجدیدنظر مشخص شود فاقد شرایط از کارافتادگی جزئی است. و یا اینکه افاقه پیدا کرده است و یا از ابتدا به اشتباه در این لیست قرار گرفته است.در چنین مواردی مستمری وی قطع می گردد.

1)درصورتیکه میزان ازکارافتادگی کاهش پیدا کند و به کمتراز33درصدبرسد،مستمری قطع و به بیمه شده به جهت مورد مذکورغرامت داده میشود.

2)چنانچه میزان ازکارافتادگی از ۳۳ درصد بالاتر برود ، میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی به ازکارافتادگی کلی تبدیل میگردد.گاهی نیز ممکن است میزان از کار افتادگی جزئی افزایش پیدا کند .

*چنانچه ازکارافتاده جزئی که مستمری دریافت میکند به دلیل حادثه ای غیر ازکارتوان خود رابه طورکلی از دست بدهد. به عبارت دیگر ازکارافتاده کلی شود. به دلیل اینکه حادثه، ناشی از کارنبوده است پس امکان تغییر مستمری ازکارافتادگی جزئی به کلی وجود ندارد .

غرامت دستمزد ایام بیماری کارگر

غرامت دستمزد به وجوهی گفته میشود،که درایام بارداری،بیماری، عدم توانایی کار به صورت موقت و…به کارگر داده میشود. به طورکلی در زمان هایی که کارگر به دلایل فوق ،مزد یا حقوق دریافت نمیکند، این مبلغ به او داده میشود.چراکه توانایی کار کردن را در این دورانها ندارد. ازاین روسازمان تامین اجتماعی تدبیری اندیشیده تادر این ایام به چنین کارگرانی غرامت به جای حقوق و مزد داده شود.

مشمولان دریافت غرامت دستمزد

مشمولان دریافت غرامت دستمزد ممکن است بر اثربیماری،حوادث ناشی از کار،بیماری حرفه ای یاغیرحرفه ای و… به فرد تعلق بگیرد.

 موارد فوق هرکدام به اختصار در قوانین تامین اجتماعی بیان شده اند که به اختصار آنها را بیان میکنیم :

۱)بیمه شده ای که در اثر حوادث ناشی از کاریا غیرکار یا بیماری حرفه ای مشمول غرامت دستمزد قرار میگیرد. (همچون زمان استفاده از مواد شیمیایی درآزمایشگاه ها و…).

۲)چنانچه بیمه شده به سبب بیماری و باگواهی پزشکی نیاز به استراحت مطلق و یا بستری شدن داشته باشد. البته بایستی در زمان بروز بیماری درحین انجام وظیفه بوده باشد. یا اینکه درمدت مرخصی استحقاقی قرار داشته باشد و این امر به تایید کارفرما هم باید برسد.

۳)کارگران ساختمانی در صورتی که در اثر حوادث ناشی از کارمصدوم شده باشند و موقتا قادر به کار نباشند. چنانچه نیاز به استراحت و بستری شدن داشت باشند حق دریافت غرامت دستمزد را دارند.چنانچه کارگران ساختمانی بر اثر هر بیماری غیر ازموردگفته شده نیاز به استراحت داشته باشند غرامت مزبوربه آنها تعلق نمیگیرد.

۴)غرامت دستمزد مختص بیمه شدگان اجباری سازمان است. چنانچه افرادی به صورت اختیاری حق بیمه  را به سازمان پرداخت کنند از این حق نمی توانند استفاده نمایند.(همچون بیمه قالیبافان و زنان خانه دار و … )

شرایط لازم جهت اخذ غرامت دستمزد

چنانچه فردی بخواهد غرامت دستمزد اخذ کند بایستی شرایطی را دارا باشد از جمله :

۱)فرد بیمه شده از کار افتاده کلی نباشد .(چراکه درقانون تامین اجتماعی برای بیمه شدگانی که مشمول ازکارافتادگی کلی میشوند ،قوانین مجزا پیش بینی شده است)

۲)بیمه شده دارای گواهی پزشکی باشد و مراجع پزشکی ذی الربط استراحت کارگر را تائید نمایند.

۳)حادثه یا بیماری مزبور توانایی انجام کار را از بیمه شده به طور موقت سلب نماید. به طوری که بیمه شده مجبور باشد تا زمان به دست آوردن توانایی جهت کار تحت معالجه قرار بگیرد.

۴)عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یاحقوق نیز از دیگر شرایط لازم جهت اخذ غرامت دستمزد می باشد.

۵)حادثه و بیماری بایستی درحین انجام وظیفه یا در زمان مرخصی استحقاقی کارگر اتفاق افتاده باشد. این امر باید به تاییدکارفرما نیز برسد.

مدارک لازم جهت دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری

چنانچه فردی مشمول دریافت غرامت دستمزد بشود وشرایط اخذ این حق را نیزدارا باشد،با ارائه مدارکی میتواندازاین حق منتفع شود.

۱)دفترچه درمانی

۲)گواهی استراحت پزشکی فرد بیمه شده که با مهر و امضا پزشک معالج دارای اعتبار است.

۳)گواهی کارفرما مبنی بر اینکه کارگر در زمان حادثه درحین انجام کار بوده ویا از مرخصی استحقاقی منتفع میشده است. و اینکه تاییدکندکه بیماردرایام بیماری مشغول به کاری نبوده و از این جهت حقوق و مزدی دریافت نکرده است.

۴)تائیدیه مراجع پزشکی سازمان هم لازم است.

میزان غرامت دستمزد و نحوه محاسبه آن

بند ۳ ماده ۶۲ قانون تامین اجتماعی چنین مقرر داشته است :

“غرامت دستمزد بیمه شده ای که همسر یا فرزند یا پدر یا مادر تحت تکفل باشد به میزان سه چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه او پرداخت می گردد.”

دراین بند قانونگذارمقرر داشته که بیمه شده ای که افرادی راتحت تکفل دارد،ازنظر هزینه هم مصرف بالاتری راباید داشته باشد. از این رو میزان غرامت برای چنین افرادی در مقایسه با افرادی که کسی تحت تکفل آنها نیست بالاتر است.

دربند4ماده مزبورمیزان غرامت بیمه شده ای که همسر ویافرزند ویاپدر ومادرتحت تکفل اونیستند،رامعادل دوسوم آخرین مزدیاحقوق روزانه وی درنظرگرفته است.

نحوه محاسبه غرامت دستمزد

ماده 63 قانون تامین اجتماعی در این باره چنین مقرر داشته است:

“درمورد بیماری ها یا حوادث،آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مآخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیماری تقسیم بر روزهای کار ودرمورد بیمه شدگانی که کارمزد دریافت میکنند آخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مآخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیماری تقسیم بر نود، مشروط بر اینکه غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزدی که به حداقل مزد کارگر تعلق میگیرد کمتر نباشد.درصورتی که بیمه شده دریافت کننده کارمزد ظرف سه ماه مذکورمدتی از غرامت مذکور استفاده کرده باشد متوسط دستمزدی که مبنای محاسبه غرامت دستمزد مذکور  قرار گرفته است  به منزله دستمزد ایام بیماری تلقی ودر محاسبه منظور خواهد شد.”

مدت استفاده از غرامت دستمزد

غرامت دستمزد برای دورانی پرداخت میشود که بیمه شده به تایید سازمان در دوران استراحت پزشکی به سر میبرد. اما در باب اینکه مبدا محاسبه غرامت از چه زمانی آغاز میشود،باید قائل به تفکیک شد. چراکه برخی از موارد از روز اول بیماری یاحادثه بایستی غرامت دستمزد ایام بیماری به بیمه شده پرداخت گردد. اما در برخی موارد دیگر بعد از روز چهارم غرامت پرداخت می گردد.

در مواردی که غرامت از روز اول بایستی پرداخت گردد:

۱)در صورتی که بیمار به دلیل هرنوع حادثه یا بیماری حرفه ای باشد.

۲)چنانچه بیمه شده بخشی از مدت درمان و یا تمام آن را در بیمارستان سپری کند.

۳)در صورتی که استراحت پزشکی بیمه شده به دلیل عواقب بیماری قبلی وی باشد.

۴)همچنین اگرکارفرما براساس ضوابط و مقررات مربوطه حقوق و مزایای ۳روز اول بیماری راپرداخت ننموده باشد.

در موارد فوق پرداخت غرامت از روز اول محاسبه می شود. و در غیر این موارد پرداخت غرامت دستمزد از روز چهارم محاسبه می گردد.

قانونگذار هم در بند ۲ ماده ۶۲ به نکته قابل توجهی  اشاره کرده است. مقرر داشته ،پرداخت غرامت دستمزد بیمه شده تازمانی که به تشخیص سازمان،فرد قادربه کار کردن نباشد،بایستی ادامه پیدا کند. اما نباید طبق مقررات تامین اجتماعی فرد ازکار افتاده تلقی شود چرا که ازکارافتادگی قوانین خاص خود را دارا میباشد.